在一個(gè)年度內(nèi)，慢性病參保人員在本人選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診發(fā)生的符合病種支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為（）元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上符合相關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，單個(gè)病種年度累計(jì)統(tǒng)籌基金最高支付限額為（）元，每增加一個(gè)病種增加（）元，年度累計(jì)最高支付限額為（）元。